Podem ser adaptados para cada região e situação epidemiológica de forma dinâmica. Além disso, é importante integrar os resultados laboratoriais com as informações clínicas, epidemiológicas e ambientais para uma adequada caracterização da situação epidemiológica.

As amostras devem ser acompanhadas de um conjunto mínimo de dados epidemiológicos e clínicos do paciente que subsidiem a seleção dos exames a serem realizados e a interpretação dos resultados.

Casos suspeitos de dengue, chikungunya e zika
 Testes virológicos – Métodos diretos

Os métodos virológicos permitem a identificação direta de vírus ou de um de seus componentes. Os principais métodos são a detecção de sequências genômicas, a detecção de antígenos e o isolamento, este, na maioria das infecções por arbovírus não é usado para o diagnóstico. De acordo com a apresentação clínica, o contexto epidemiológico e a disponibilidade de ensaios de RT-PCR multiplex, a detecção de DENV, CHIKV e ZIKV pode ser tentada sequencialmente ou em paralelo.

O processo de amplificação aumenta a sensibilidade dos testes moleculares. Esses testes também são altamente específicos, desde que a região do genoma viral amplificada mostre a diferença entre o vírus alvo e outros vírus geneticamente relacionados.

No entanto, a sensibilidade dos testes moleculares depende do nível de RNA viral a ser detectado na amostra biológica e da dinâmica temporal desses níveis em relação ao início dos sintomas da doença. Existem vários exemplos de situações que afetam a sensibilidade da detecção molecular: diminuição na viremia DENV, CHIKV, ZIKV com o tempo decorrido desde o início dos sintomas, menor viremia do ZIKV em comparação com DENV e CHIKV ou níveis mais altos de RNA de ZIKV na urina em comparação com o soro.

É importante considerar que a data do início dos sintomas é informada pelo paciente e pode estar sujeito a vieses, especialmente na infecção por ZIKV, que geralmente causa poucos sintomas.

Assim, os resultados RT-PCR negativos podem ser causados por uma fase virêmica já concluída e, nesses casos, podem ser realizados os testes sorológicos. Finalmente, a qualidade da amostra é chave para garantir a sensibilidade dos testes moleculares. Conforme indicado na Figura 1, durante a fase aguda da infecção, o soro é a amostra preferencial para os testes usuais de RT-PCR de DENV, CHIKV e ZIKV.

No entanto, urina e sangue total também podem ser usados para detecção de ZIKV na fase aguda. Enquanto ZIKV tipicamente mostra uma viremia curta e baixa, DENV e CHIKV podem ser detectados no soro por até 7 e 8 dias, respectivamente.

Algoritmo para testes virológicos em casos suspeitos de dengue, chikungunya e zika

Figura 1. Adaptado da Organização Panamericana da Saúde. Guia para vigilância da enfermidade pelo vírus Zika e suas complicações. Washington, DC: OPS; 2018. Disponível em: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49518.

Durante a fase aguda, o antígeno DENV NS1 também pode ser usado (neste caso, apenas a amostra de soro é adequada). A proteína DENV NS1 é secretada por células infectadas e pode ser detectada no soro, tanto em indivíduos com infecção primária ou secundária.

O período de detecção é maior nas infecções primárias (ou seja, a primeira infecção por DENV de uma pessoa) do que nas secundárias (infecções subsequentes por DENV) (Figura 2). Desta forma, a sensibilidade de detecção é mais baixa em infecções secundárias.

Em geral, a concentração da proteína NS1 no soro diminui ao longo da infecção e, simultaneamente, a sensibilidade de detecção é reduzida. A sensibilidade da detecção de NS1 também varia entre os sorotipos de DENV. Como a detecção de antígenos virais depende do uso de anticorpos, dada a similaridade dos antígenos nas infecções virais dentro do mesmo gênero, é necessário levar em consideração a possibilidade de reatividade cruzada entre os testes, pois pode afetar sua especificidade.

 Testes sorológicos – Métodos indiretos

De acordo com o contexto epidemiológico, outros flavivírus além de DENV e ZIKV podem ser incluídos no diagnóstico diferencial. Na ausência de outros resultados laboratoriais, os testes positivos para mais de um flavivírus IgM são interpretados como uma infecção recente por flavivírus. Vale ressaltar que IgM também pode estar ausente ou abaixo dos limites de detecção em algumas infecções secundárias por flavivírus.

Os métodos sorológicos baseiam-se na detecção da resposta imune à infecção viral, em particular, anticorpos que são detectados principalmente no soro (LCR em casos de doença grave neurológica). A sensibilidade dos métodos sorológicos depende, sobretudo, da dinâmica temporal da produção de anticorpos, que foi bem caracterizada no caso de infecções por DENV. Na infecção primária, os anticorpos IgM anti-DENV aumentam gradualmente ao longo da primeira semana após o início dos sintomas, enquanto os anticorpos IgG podem ser detectados entre o quinto e o sétimo dia do início dos sintomas.

Em comparação, durante uma infecção secundária por DENV, os anticorpos IgG são produzidos mais cedo e atingem níveis mais altos, enquanto os níveis de anticorpos IgM são geralmente mais baixos do que na infecção primária. Os anticorpos IgM diminuem semanas a meses após a infecção, mas uma persistência mais longa também foi descrita, dependendo do vírus infectante. Os anticorpos IgG são de longa duração e podem ser detectados por toda a vida.

Cinética do vírus da dengue, proteína NS1 e anticorpos IgM e IgG em amostras de soro em infecções primárias e secundárias

Figura 2. Adaptado dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Curso de Manejo de Casos Clínicos de Dengue (DCCM). Atlanta: CDC; 2018. Disponível em: https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/ccm/page53677.html.

A infecção pelo CHIKV não está incluída no algoritmo (figura 3), pois a sorologia do alfavírus mostra muito menos reatividade cruzada do que a sorologia de flavivírus. No entanto, dependendo do contexto epidemiológico, o diagnóstico diferencial com outros alfavírus pode ser necessário.

Algoritmo para testes sorológicos em casos suspeitos de dengue e zika

Figura 3. Adaptado da Organização Pan-Americana da Saúde. Guia para vigilância da doença do vírus Zika e suas complicações. Washington, DC: OPS; 2018. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49518

As técnicas sorológicas têm limitações. A primeira é que um resultado de teste positivo para IgM em uma única amostra é apenas presuntiva de infecção aguda, uma vez que os anticorpos detectados podem vir de uma infecção recente, não necessariamente causada pelo quadro agudo. No caso doenças para as quais existe vacina, os anticorpos detectados também podem vir de uma vacinação recente.

A persistência de anticorpos IgM ainda não foi totalmente caracterizada para infecções por DENV, CHIKV, ZIKV e febre amarela, e alguns dados sugerem que esses anticorpos podem persister por mais tempo do que se pensava inicialmente. No caso de anticorpos IgG, que persistem por mais tempo que os anticorpos IgM, sua detecção em uma única amostra apenas serve para uma interpretação provisória.

Para confirmação laboratorial de infecção aguda é necessário ter amostras pareadas: uma da fase aguda (geralmente obtida na primeira semana após o início dos sintomas) e outra da fase de convalescença (idealmente obtida pelo menos duas semanas após a primeira).

Soroconversão IgM (resultado negativo da amostra de fase aguda e positivo para convalescença) ou um aumento nos títulos de IgG ou anticorpos neutralizantes entre as duas amostras (aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos) confirmam infecção aguda.

Entretanto, a confirmação do agente etiológico é limitada pela reatividade cruzada de testes sorológicos em infecções por vírus do mesmo gênero ou pela vacinação contra eles. A reatividade cruzada é mais comum nas infecções secundárias do que nas primárias; portanto, em áreas onde vários flavivírus circulam simultaneamente ou já circularam, a probabilidade de reação cruzada é alta.

Também foi observada reatividade cruzada entre diferentes alfavírus, embora não tenha sido caracterizada tão amplamente quanto nos flavivírus. Os testes diferenciais devem ser baseados na situação epidemiológica da área de residência ou exposição do caso em questão.

Em geral, os testes de neutralização têm maior especificidade do que os de detecção de anticorpos IgM ou IgG. A reatividade cruzada entre flavivírus também foi documentada em testes de neutralização e testes diferenciais com um painel de flavivírus são recomendados. Como já indicado, especialmente em infecções secundárias, pode ser possível determinar o flavivírus infectante, mesmo ao executar testes paralelos para vários vírus.

Uso e interpretação de métodos sorológicos 

Apesar de suas limitações, os testes sorológicos fazem parte dos métodos diagnósticos de infecções por arbovírus por vários motivos:

1) o uso de métodos virológicos depende da disponibilidade de amostras de boa qualidade, obtidas em tempo hábil;

2) o paciente pode se apresentar para diagnóstico quando a fase virêmica passou;

3) os métodos virológicos nem sempre estão disponíveis, pois para eles são necessários áreas e equipamentos específicos no laboratório; além disso, os métodos sorológicos são muito mais baratos e fáceis para executar do que os virológicos e podem ser usados mais facilmente na rede de laboratórios locais;

4) a combinação de métodos virológicos e sorológicos pode melhorar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico; e

5) métodos sorológicos são essenciais quando o vírus e seus componentes são encontrados com menor frequência nas amostras biológicas, como em recém-nascidos com síndrome congênita do zika ou em pacientes com síndromes neurológicas associadas à infecção pelo zika ZIKV ou outros arbovírus.

Quando apenas os resultados laboratoriais de testes sorológicos estão disponíveis, sua interpretação deve ser feita com cautela. Por exemplo, quando métodos sorológicos são aplicados em amostras únicas para vigilância de rotina de um determinado vírus, tendências observadas podem ser devido a um vírus diferente, embora do mesmo gênero, e os resultados devem ser interpretados como tal até que mais informações sejam obtidas. Profissionais de saúde e pacientes, por meio de orientação antes e depois do teste, devem conhecer essas limitações, evitando, assim, a má interpretação dos resultados. Além disso, é importante integrar os resultados laboratoriais com informações clínicas, epidemiológicas e ambientais para uma adequada caracterização da situação.

Devido às limitações dos métodos sorológicos mencionados, sempre que possível, deve-se dar prioridade aos métodos virológicos, especialmente métodos moleculares, com a devida consideração de custos e eficiência. Também seria necessário coletar e analisar amostras pareadas das fases aguda e convalescente para um subconjunto de casos. Esta abordagem pode facilitar a determinação do agente etiológico por sorologia.

Por fim, na atual situação epidemiológica, em que circulam simultaneamente vários alfavírus e flavivírus, a análise com métodos sorológicos da resposta imune em amostras pareadas, juntamente com a detecção molecular da etiologia viral, muitas vezes podem ser necessários para a completa caracterização dos casos.

Edição 04. Abril/2023
Assessoria Médica – Lab Rede

Referências

1. Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la detección y el diagnóstico por laboratorio de infecciones por arbovirus en la Región de las Américas. Washington, D.C., 2022. https://doi.org/10.37774/9789275325872

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Também existe forte associação de risco entre parentes de primeiro grau, especialmente em homens e afroamericanos. No Brasil, dados do Observatório de Oncologia apontam uma mediana de idade destes pacientes de 63 anos.

Algumas condições clínicas também estão associadas ao maior risco de desenvolver MM, tais como a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI), o plasmocitoma solitário e o MM latente.

O MM é classicamente descrito como síndrome “CRAB”, acrônimo, do inglês, que resume as principais manifestações clínicas da doença: hipercalcemia (Calcium elevation), insuficiência renal (Renal failure), anemia (Anemia) e doença óssea (Bone disease). A doença é caracterizada pela proliferação descontrolada de plasmócitos, que pode causar sinais e sintomas localizados, de acordo com o sítio de proliferação (principalmente ossos), e sistêmicos, que ocorrem pelo excesso dessas células na corrente sanguínea. Cerca de 73% dos pacientes apresentam anemia ao diagnóstico, que está associada à fadiga em 32% dos casos. Outras manifestações observadas são dores ósseas (58%), perda de peso (28%), parestesia (5%) e febre (0,7%).

Por apresentar grande carga de sintomas, o MM pode comprometer a qualidade de vida e a capacidade funcional dos
pacientes, desde os estágios iniciais da doença, até os mais avançados.

A avaliação do paciente com suspeita de MM inclui a história clínica completa com investigação dos sintomas, que
dependem das lesões de órgãos-alvo. Dor óssea (doença óssea), anemia, infecções (disfunção leucocitária) e alteração da função renal são sinais e sintomas comuns. Ainda, sintomas constitucionais e neurológicos também devem ser investigados.

A doença óssea pode se apresentar como dores osteomusculares, fraturas de fragilidade e sintomas neurológicos por lesões vertebrais. A alteração da função renal, causada pelo excesso de proteína-M e pela hipercalcemia, pode ocasionar oligúria e outros sintomas inespecíficos como náusea, fraqueza e sonolência.

A disfunção de linfócitos B pode cursar com quadros infecciosos recorrentes. Já a síndrome de hiperviscosidade pode provocar sintomas relacionados à diminuição do fluxo sanguíneo para o sistema nervoso central e eventos tromboembólicos com consequentes tontura, confusão mental, ou sintomas específicos relacionados a um possível acidente vascular cerebral. Outros achados incluem hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalia. A história clínica deve incluir antecedentes como infecção, doença crônica, exposição a substâncias carcinogênicas (solventes, herbicidas, inseticidas) e radiação, imunossupressão e história familiar de MM.

Exames laboratoriais e de imagem

A investigação inicial de pacientes com suspeita de MM inclui exames com objetivo de identificar lesões de órgão-alvo (hipercalcemia, anemia, insuficiência renal e lesões ósseas), presença de proteína monoclonal tumoral (sérica e urinária) e infiltração plasmocitária na medula-óssea.

A triagem inicial dos pacientes deve considerar o hemograma completo, níveis séricos de ureia e creatinina, cálcio,
eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias, dosagem sérica de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG e IgE), dosagem de cadeias leves (kappa e lambda) livres, albumina e desidrogenase láctica (DHL).

Se a suspeita diagnóstica de MM for apoiada pela investigação inicial, devem ser realizados exames complementares, que incluem: beta-2 microglobulina, proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), eletroforese de proteínas e imunofixação na urina de 24 horas (se não realizada na investigação inicial), proteinúria de 24h, mielograma e imunofenotipagem (citogenética convencional ou, preferencialmente, por Hibridização in Situ por Fluorescência – FISH) no aspirado da medula óssea.

A avaliação citogenética é obrigatória para o diagnóstico. A técnica FISH está disponível para identificação das alterações moleculares e avaliação do prognóstico dos pacientes com MM recém-diagnosticado. O painel mínimo de investigação permite avaliar a presença de alterações moleculares de importância prognóstica como t(4;14), del17p, t(14;16) e, quando disponível, deve-se realizar o painel ampliado para identificação das alterações de amplificação do 1q, t(11;14).

Na confirmação do diagnóstico do MM, exames adicionais devem ser realizados para auxiliar o planejamento terapêutico. Estes exames incluem tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), fibrinogênio, d-dímero, bilirrubina total (BT) e frações, fosfatase alcalina, aminotransferases/transaminases, gama-glutamil transferase, ácido úrico e glicemia.

A avaliação laboratorial renal e hepática são necessárias para ajuste das doses de medicamentos e controle dos
efeitos colaterais do tratamento. Ao diagnóstico, a avaliação esquelética é obrigatória para o estadiamento do MM e deve ser repetida quando houver suspeita de progressão da doença. Os exames recomendados incluem ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada (TC) de baixa dose. A TC deve incluir avaliação do tórax, coluna, pelve e outras áreas esqueléticas relacionadas àquelas em que o paciente apresenta sintomas e a RNM de corpo inteiro é obrigatória no caso da TC negativa.

Critérios diagnósticos 

A atualização dos critérios diagnósticos publicados em 2014 pela IMWG (International Myeloma Working Group) incluiu, além das evidências de lesões de órgão alvo classicamente utilizadas (CRAB), três biomarcadores de malignidade (aspirado de medula óssea, dosagem de cadeias leves livres e lesões focais à ressonância magnética), o que aumenta a sensibilidade do diagnóstico e possibilita a identificação precoce e o início oportuno do tratamento, antes que lesões de órgão alvo potencialmente graves se estabeleçam.

Estratificação de risco e estadiamento

O estadiamento e a estratificação do risco prognóstico dos pacientes com MM podem ser realizados por meio da versão revisada do Sistema de Estadiamento Internacional Revisado (R-ISS), que combina o tradicional International Staging System – ISS com citogenética, de acordo com alterações específicas no teste de hibridização in situ fluorescente (FISH), e desidrogenase lática sérica (LDH).

Diagnóstico diferencial 

Por ser uma doença proliferativa de plasmócitos, o diagnóstico diferencial do MM deve avaliar outras doenças proliferativas que envolvam essas células, tais como: GMSI não-IgM, GMSI IgM, GMSI de cadeias leves, MM latente, plasmocitoma solitário, plasmocitoma solitário com acometimento medular mínimo, leucemia de células plasmáticas, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose de cadeia leve (primária) e Síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína M, alterações dermatológicas).

Edição 03. Março/2023
Assessoria Médica – Lab Rede

Referências

1. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo. Ministério da Saúde. Brasília – DF 2022. https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/consultas/relatorios/2022/20220526_ddt_mieloma_multiplo_cp.pdf .
2. Rajkumar SV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple Myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: e538–48.
3. Sive J et al. Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline British Society for Haematology. British Journal of Hematology 2021; 193, 245-268.
4. Rajkumar SV Annual Clinical Updates in Hematological Malignancies. Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2022;97:1086–1107.

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O que dificulta a identificação das alergias alimentares é o fato de elas frequentemente apresentam uma ampla
variedade de sintomas que podem coincidir com reações alimentares não alérgicas. Os sintomas gastrointestinais (GI) desencadeados pela doença celíaca e por intolerâncias alimentares específicas, como intolerância à lactose ou
síndrome do intestino irritável (SII), são frequentemente interpretados como alergias alimentares.

O diagnóstico, seguido de aconselhamento e orientação com base em resultados de testes, pode ajudar a reduzir a incidência de reações adversas e a exclusão desnecessária de alimentos que devem ser consumidos como parte de uma dieta normal e saudável.

A alergia alimentar é geralmente autodiagnosticada e autorrelatada, muito mais do que sua real prevalência, e, por isso, é importante observar atentamente o histórico de sintomas do paciente, em conjunto com a avaliação clínica e os testes diagnósticos, para confirmar ou descartar a presença de alergias alimentares.

Alergia alimentar é uma resposta anômala do sistema imunológico contra uma proteína de determinado alimento. Existe uma predisposição genética para isso e nos últimos anos se reconhece a influência do meio ambiente neste processo – mudança de estilo de vida e alimentação são alguns dos fatores mais associados. Ao reconhecer a proteína como algo prejudicial, o sistema imunológico deflagra algumas respostas que acabam por se manifestar em forma de sintomas desagradáveis e potencialmente graves.

Dentre os alimentos mais comumente alergênicos, destacam-se: leite, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar. No entanto, vários outros alimentos vêm paulatinamente ocupando espaço na lista dos alérgenos, caso das sementes (destaque para o gergelim) e algumas frutas.

Diagnóstico

O diagnóstico da alergia alimentar começa com um exame físico, e de importância crucial, um histórico com foco em alergia alimentar. Os objetivos de um histórico do paciente também incluem a identificação dos tipos ou alimentos específicos que podem ser responsáveis pela alergia.

O padrão-ouro para o diagnóstico das alergias alimentares é o teste de provocação oral, duplo-cego e controlado por placebo. A limitação de sua aplicabilidade na prática clínica diária impõe a necessidade de estabelecer outros métodos diagnósticos que facilitem ao médico a decisão de submeter ou não o paciente ao teste.

A detecção de IgE específica tem sido considerada como indicativo da sensibilização ao alimento, na maioria das vezes, orientando o alimento a ser utilizado no teste de provocação duplo-cego placebo controlado.

Determinação de IgE Específica

Atualmente, o ImmunoCAP®, ainda conhecido como RAST® entre grande parte dos médicos prescritores, é
reconhecido como referência na determinação de IgE específica, auxiliando no diagnóstico laboratorial de alergia. É um teste prático, rápido e seguro, executado a partir de uma amostra de sangue convencional.
Não há como interpretar a dosagem de IgE específica dissociada da anamnese e de outros exames complementares.

A presença de IgE detectável não indica, necessariamente, doença alérgica, tampouco sua ausência a exclui. É sempre importante ressaltar que a detecção de IgE específica indica somente que existe sensibilização, isto é, a determinação de IgE específica não faz diagnóstico de doença alérgica, portanto, o resultado deve ser avaliado à luz da história, do exame do paciente, das características alergênicas do local, etc. Portanto, neste contexto, o papel do clínico é fundamental.

Determinação de Componentes de Alérgenos

O ImmunoCAP® tradicional avalia a reatividade contra extratos crus das fontes alergênicas, que contêm componentes alergênicos e não alergênicos. Entretanto, a gravidade da resposta alérgica pode variar conforme o componente molecular reconhecido pelo paciente. Os testes ImmunoCAP® moleculares determinam a reatividade IgE contra distintos componentes moleculares de uma mesma fonte alergênica.

Por conta disso, a investigação laboratorial das alergias evoluiu para a era molecular, na qual as fontes alergênicas qu causam a condição alérgica, são fragmentadas em seus componentes e pesquisadas de maneira única.

Os componentes alergênicos utilizados são purificados de maneira natural (n) ou produzidos de forma recombinante(r) e sua nomenclatura apresenta as três primeiras letras do gênero, a primeira letra da espécie e um número correspondente à ordem de identificação da substância (por exemplo: camarão, Penaeus aztecus, é Pen a 1; látex, Hevea brasiliensis, é Hev b 1 a 14).

Os componentes de alérgenos auxiliam os médicosa:

 Diferenciar entre sensibilização primária e sensibilização de reatividade cruzada
 Melhorar a avaliação do risco de uma reação sistêmica em comparação com uma resposta mais leve ou localizada
 Identificar alérgenos para uma imunoterapia bem-sucedida (IT)

Algorítmos – Componentes de alérgenos

Assessoria Científica – Lab Rede

Referências
1. Pawankar R, Holgate ST, Canonica GW, et al. World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy. 2013.
2. Kurowski K, Boxer RW. Food allergies: detection and management. Am Fam Physician. 2008
3. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012
4. Manea I, Ailenei E, Deleanu D. Overview of food allergy diagnosis. Clujul Med. 2016
5. Matricardi P.M. et al. EEACI Molecular Allergology User’s Guide. PAI 2016

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No meio ácido, a vitamina B12, derivada de produtos alimentares de origem animal ou suplementos, sofre uma dissociação das proteínas e o fator intrínseco produzido pelas células parietais no estômago serão essenciais para a captação dessa vitamina B12 no duodeno.

Apresentação clínica
Os pacientes podem ser assintomáticos ou manifestar vários sinais e sintomas hematológicos (anemia
megaloblástica), gastrointestinais ou neurológicos relacionados a uma redução na absorção do ferro, vitamina B12 e aumento da gastrina. A prevalência da AP é subestimada e não há dados conclusivos sobre o risco de câncer gástrico, como progressão tardia da gastrite atrófica nestes pacientes.

Caracterização laboratorial
Pode ser feita por uma combinação de testes que são a detecção de auto anticorpos contra as células parietais, contra o fator intrínseco e níveis de gastrina. Em conjunto, são uma avaliação sorológica que permite uma melhor análise prévia aos exames de biópsia tecidual.

Auto anticorpos contra as células parietais (anti-CP):

 Sensibilidade de 85-90% nos pacientes com gastrite crônica autoimune, porém podem ser encontrados em pessoa sadias e outras doenças autoimunes (diabetes tipo 1 e Hashimoto), o que reduz a sua especificidade.
 Os resultados próximos aos valores de corte devem ser interpretados com cuidado, principalmente se utilizados métodos do tipo imunoensaio fluorescente.
 Podem ser detectados antes do início dos sintomas.
 Os métodos de detecção por ELISA são mais sensíveis do que métodos de Imunofluorescência.
 A incidência de anti-CP aumenta com a idade e é rara em pessoas com menos de 30 anos.

Auto anticorpos contra o Fator Intrínseco (anti-FI):

 Menor sensibilidade (cerca de 60%) pelo método de ELISA.
 São altamente específicos (98,5%).
 Correlacionam bem com atrofia gástrica.

Dosagem vitamina B12:

A Vitamina B12 é essencial para 03 processos enzimáticos: a conversão da homocisteína para metionina; a conversão do ácido metilmalônico em succinil-coenzima A; a conversão da 5-metiltetrahidrofolato redutase em tetrahidrofolato, que é imprescindível para a síntese de DNA e eritropoese.
A dosagem da vitamina B12 pode não detectar uma verdadeira deficiência, sendo necessário dosar a homocisteina e/ou ácido metilmalonico para confirmação nos indivíduos assintomáticos de alto risco com níveis normais de B12.

A deficiência de vitamina B12 se manifesta classicamente com anemia megaloblástica, VCM elevado e uma esfregaço com macrócitos e neutrófilos hipersegmentados. Mas a redução nos níveis de hemoglobina pode ser variável tanto no percentual de indivíduos que expressam como na concentração. Não é raro o paciente apresentar níveis muito baixos de hemoglobina e ainda sem sintomas evidentes.

Susceptibilidade genética:

Foi observado que os genótipos HLA-DRB1*03 e DRB1*04, que também estão associados com outras doenças autoimunes (diabetes tipo 1 e doença tireoidiana), estão significativamente associados com AP.

Critérios diagnósticos:

Vide na tabela 02 a lista de exames recomendados na abordagem inicial.
O diagnóstico da AP reside na demonstração de anemia megaloblástica, baixa concentração de vitamina B12, atrofia gástrica e anticorpos anti-CP ou anti-FI. Os critérios para indicação da pesquisa dos anticorpos encontram-se na tabela 03.

Trazemos, a seguir, um algoritmo adaptado, cujo diagnóstico se inicia a partir da avaliação da vitamina B12 e pode ser um condutor útil na prática clínica.

Edição 5. Maio/2022. Assessoria Médica – Lab Rede

Referências
1. Bizzaro N, Antico A. Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):565-8. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.042. Epub 2014 Jan 11. PMID: 24424200.
2. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Disponível em https://www.mayocliniclabs.com/~/media/it-mmfiles/specialinstructions/Vitamin_B12_Deficiency_Evaluation.pdf . Consulta em 10/05/2022.
3. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017;96(6):384-389.
4. M.V. Lukens, et al. Comparison of different immunoassays for the detection of antibodies against Intrinsic Factor and Parietal Cells. Journal of Immunological Methods, Volume 487, 2020, 112867, ISSN 0022-1759, https://doi.org/10.1016/j.jim.2020.112867.

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A fração mais importante da hemoglobina glicada, no que concerne ao diabetes, é a fração A1C ou HbA1c, na qual há um

resíduo de glicose ligado ao grupo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA.
A ligação entre a HbA e a glicose é um tipo de glicação não enzimática, contínua, lenta e irreversível. Entretanto, a
primeira fase da reação entre a glicose e a hemoglobina é reversível e origina um composto intermediário denominado pré-A1C, A1C lábil ou instável, aldimina ou, ainda, base de Schiff. A segunda fase resulta em um composto estável tipo cetoamina, não mais dissociável, agora denominado de HbA1c ou, simplesmente, A1C.

A hemácia é livremente permeável à molécula de glicose, sendo que a hemoglobina fica, praticamente, exposta às
mesmas concentrações da glicose plasmática. A hemoglobina glicada se acumula dentro das hemácias, apresentando,
portanto, uma meia vida dependente da delas.

NOMENCLATURA

Recomenda-se o uso dos termos “hemoglobina glicada”, “HbA1c” ou “A1C”.
No indivíduo sem diabetes a fração A1C representa, aproximadamente, 80% da hemoglobina A1 total.

USO CLÍNICO

A HbA1c é um importante marcador bioquímico para o monitoramento de pacientes com diabetes mellitus e reflete a
concentração média da glicose no sangue num período que compreende a vida útil dos eritrócitos.

Além de ser um, marcador de controle glicêmico, mais recentemente, a A1C passou a ser utilizada como teste de rastreio ou mesmo de diagnóstico para o diabetes mellitus, adicionalmente ao teste de glicemia de jejum e do teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Isso só foi possível após a ampla padronização dos testes para dosagem de A1C.

Valores acima ou iguais a 6,5%, realizados por um método certificado pelo NGSP (National Glycohemoglobin Stardadization Program), quando confirmados numa segunda ocasião, fazem o diagnóstico de diabetes mellitus. Indivíduos com valores de 5,7% a 6,4% são classificados no grupo de pré-diabetes e teriam risco aumentado para desenvolver diabetes.

ANÁLISE LABORATORIAL

Fase pré-analítica

• Variação Biológica

Idade: Existe uma relação entre elevação dos níveis de A1C com a idade. Segundo Nutall (1999), o aumento médio seria de, aproximadamente, 0,11% a 0,15% por década, dependendo do método analítico utilizado.
Raça ou etnia: Os níveis de A1C podem variar de acordo com a raça ou etnia, independentemente dos níveis glicêmicos. Os afro-americanos tendem a apresentar níveis mais elevados de A1C do que os brancos não-hispânicos.

• Interferentes analíticos

Algumas condições clínicas e certos interferentes analíticos devem ser considerados quando o resultado da A1C não se correlacionar adequadamente com o estado clínico do paciente.

As doenças que cursam com anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar em valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a meia vida das hemácias. As condições clínicas que interferem na meia vida das hemácias diminuem o poder diagnóstico da A1C em refletir os níveis pregressos de glicose, não se tratando de interferentes diretos sobre a metodologia utilizada. A concentração da hemoglobina é um parâmetro importante a ser avaliado, frente a um resultado de A1C não consistente com o quadro clínico.

A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina.

O uso do medicamento dapsona pode induzir artificialmente queda nos níveis de hemoglobina glicada. A causa desta interferência não está claramente estabelecida. No entanto, é sabido que a dapsona pode induzir a oxidação da
hemoglobina para meta-hemoglobina, o qual pode interferir no ensaio por cromatografia líquida de alta performance (HPLC). A dapsona pode também reduzir o tempo de sobrevida das hemácias, independente do seu efeito hemolítico.

A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato nos quais ocorre aumento da sobrevida das hemácias, poderesultar em valores inapropriadamente elevados da A1C.

Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico e ingestão crônica de opiáceos podem interferir em algumas metodologias produzindo resultados falsamente elevados. Hemoglobina quimicamente modificada pode estar presente nos pacientes com uremia, produzindo um composto denominado hemoglobina carbamilada, resultado da ligação da ureia à hemoglobina. Os pacientes que fazem uso de elevadas quantidades de ácido acetilsalicílico produzem a hemoglobina acetilada. Ambos os elementos podem interferir na dosagem da hemoglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados.

Atualmente, a maioria das metodologias certificadas pelo NGSP apresentam mínima ounenhuma interferência das hemoglobinas quimicamente modificadas. No entanto, é oportuno considerar a possibilidade desta interferência frente a um resultado clinicamente inconsistente de A1C, onde as causas mais comuns de interferência metodológica foram descartadas.

A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de variantes de hemoglobina heterozigótica (exemplos:
hemoglobina S, C D, E, etc.), ou naqueles com elevada concentração de hemoglobina F, resulta valores falsamente elevados ou diminuídos, conforme a metodologia aplicada. Importante ressaltar que as variantes de hemoglobina também apresentam processo de glicação semelhante a hemoglobina A. Alguns métodos, baseados no HPLC e eletroforese capilar, podem identificar a presença de alguns tipos de hemoglobinas variantes e desconsiderar a concentração das variantes de hemoglobina glicada no cálculo final da A1C.

A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, em função da ausência de hemoglobina A. Esta condição necessita ser rastreada e confirmada pelos métodos usuais para o estudo das variantes de hemoglobina. Nestas situações, exames alternativos, tais como frutosamina, podem ser úteis.

Os efeitos da presença das variantes de hemoglobina heterozigóticas C, S, E e D e também da hemoglobina fetal elevada sobre os métodos comerciais disponíveis, podem ser consultados no site do NGSP: www.ngsp.org .
A base de Schiff, que é a fração lábil da hemoglobina glicada, pode representar importante interferente na dosagem, na dependência do método utilizado.

Coleta, processamento e conservação das amostras
 Preparo do paciente

O paciente não precisa estar em jejum, entretanto resultados mais acurados são obtidos em amostras isentas de
turbidez decorrentes da hipertrigliceridemia. Por esta razão, é recomendada a coleta de sangue, pelo menos, duas horas após a ingestão de alimentos.

Fase analítica
 Metodologias para o ensaio HbA1c

Existem dois principais métodos analíticos para dosagem de HbA1c, com base na separação e na quantificação das
frações (cromatografia de troca iônica, eletroforese capilar e cromatografia por afinidade) e com base em reações
químicas (imunoensaios e imunoenzimáticos).

 Métodos rastreáveis à referência DCCT e certificação NGSP

A função do National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) é padronizar os resultados da A1C entre os
métodos comerciais disponíveis, de modo que os resultados sejam comparáveis àqueles obtidos no estudo DCCT. O
NGSP certifica métodos comerciais e também laboratórios clínicos. No site do NGSP (www.ngsp.org) estão descritas as informações referentes ao processo de certificação dos conjuntos diagnósticos comerciais e laboratórios certificados.

 Padronização do International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) para dosagem da hemoglobina glicada

O International Federation for Clinical Chemistry Working Group (IFCC-WG) foi criado no ano de 1995 visando
desenvolver métodos de referência para a dosagem da A1C. Uma rede de laboratório internacional foi criada para
trabalhar com dois métodos: espectrometria de massa e eletroforese capilar. Os resultados da A1C obtidos pela
metodologia IFCC são 1,5 a 2,0% mais baixos quando comparados aos resultados dos métodos certificados pelo NGSP.

 Critérios para suspeita da presença de variante de hemoglobina na amostra avaliada

– Resultados abaixo do limite inferior da referência: Se o resultado for confirmado, deve-se avaliar suspeita de doença hemolítica, hemorragia ou paciente portador de variante de hemoglobina.
– Resultados acima de 15%: Se o resultado for confirmado, a hipótese da presença de hemoglobina variante deve ser
considerada, particularmente se os níveis de glicose plasmática não forem consistentes com o resultado da A1C. Pode-se confirmar o resultado por uma segunda metodologia, ou realizar pesquisa de variante de hemoglobina.

Assessoria Médica Lab Rede.
Edição 04. Abril/2022

Referências: 1. Posicionamento Oficial SBD; SBPC-ML; SBEM; FENAD. Atualização sobre hemoglobina glicada (a1c) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. 2017-2018 [acesso em 17 de março 2022]. Disponível em: https://www.endocrinologiausp.com.br/wpcontent/uploads/2010/04/POSICIONAMENTO-OFICIAL-A1C-2017-2018-09-AGO-2017.pdf . 2. Ferra Jr. EM, Pinto GHN. Interferências das variantes de hemoglobina e
talassemias na dosagem da hemoglobina glicada. In: Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica /

Medicina Laboratorial: Boas Práticas em Laboratório Clínico. Editora Manole LTDA, Barueri – SP, 2020. 3. Sumita N. As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da hemoglobina glicada (A1C). J Bras Patol Med Lab. 2012; 48(5):312.

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Choosing Wisely® (escolher com sabedoria) é um movimento que tem obtido o apoio de diversas sociedades científicas no Brasil e no mundo, no sentido de levantar questionamentos e orientações baseadas em evidências científicas para a melhor utilização de determinados procedimentos. Busca promover um diálogo sobre como evitar exames médicos, tratamentos e procedimentos desnecessários.

A Sociedade Brasileira de Infectologia, assim como outras especialidades, apresentou suas 10 recomendações em
relação a exames laboratoriais que, baseado em evidências, são considerados clinicamente desnecessários.
Em alguns tópicos serão incluídos comentários ou sugestões de leituras complementares sobre o tema.

1. Não use culturas de swab para o diagnóstico microbiológico de úlceras infectadas

O uso de swabs para a realização de culturas microbiológicas de úlceras cutâneas infectadas comumente reflete
contaminação com microbiota de pele. Culturas coletadas por swabs não mostram correlação com a presença de
microrganismos patogênicos envolvidos com infecção de úlcera. Em adição, a microbiota de tecidos profundos não pode ser acessada com swabs superficiais.

A amostragem por swabs pode levar a resultados errôneos e a biópsia de tecido é o procedimento recomendado para
confirmar a presença de microrganismos associados com úlceras infectadas.

2. Não solicite cultura de urina para pacientes assintomáticos

Crescimento de bactérias na urina ocorre comumente em pacientes assintomáticos. Bacteriúria assintomática ocorre em 3,5% das mulheres jovens e em pacientes diabéticos, podendo chegar a 18% da população idosa. Por tal motivo,
rastreamento para bacteriúria assintomática não é recomendado, exceto em caso onde a terapia antimicrobiana possa trazer benefício clínico.

Na gravidez, a detecção e o tratamento de bacteriúria assintomática reduzem a incidência de pielonefrite, parto
prematuro e baixo peso ao nascimento.

Em pacientes pré-operatório de cirurgia urológica, tal conduta reduz as taxas de febre e de sepse no pós-operatório.

Informação complementar: A American Urological Association (AUA), em colaboração com a Canadian Urological Association (CUA) e a Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU), emitiram diretrizes para o diagnóstico e o tratamento das infecções recorrentes do trato urinário sem complicações (ITU), destacando a importância das culturas e do programa de supervisão da administração de antibióticos (antibiotic stewardship). Fonte: Anger J, Lee U, Ackerman AL, Chou R, Chughtai B, Clemens JQ, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2019 Aug. 202 (2):282-289. Disponível em https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti

3. Não use testes treponêmicos no seguimento de pacientes tratados para sífilis

Dois tipos de testes laboratoriais são utilizados para o diagnóstico da sífilis: testes não-treponêmicos e treponêmicos.
Testes treponêmicos, como o FTA-Abs, são mais específicos, sendo usados para confirmar os diagnósticos em pacientes com teste não-treponêmico positivo, bem como em casos onde os testes não-treponêmicos possuam reduzida sensibilidade, como a sífilis tardia.

Entretanto, os títulos de anticorpos treponêmicos se correlacionam pouco com a atividade da doença e podem
permanecer positivos durante toda a vida do paciente. Como resultado, os testes treponêmicos não devem ser usados
para monitorar a atividade sorológica e os desfechos do tratamento de pacientes previamente tratados para sífilis.

Informação complementar: Testes treponêmicos: Teste de anticorpos treponêmicos fluorescentes com absorção (FTAAbs) – anticorpos totais; Teste imunológico com revelação quimiluminescente e suas derivações;Testes de hemaglutinação e aglutinação; Testes rápidos treponêmicos. Testes não treponêmicos: O VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory); RPR (do inglês Rapid Plasmatic Reagin), o USR (do inglês Unheated Serum Reagin) e o TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test), que são modificações do VDRL. Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da sífilis [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2021/manual-tecnico-para-o-diagnostico-da-sifilis.

4. Não teste IgG para Toxoplasma no seguimento de pacientes imunocompetentes e não repita IgG para Toxoplasma em
pacientes com teste de IgG previamente positivo

Não se recomenda repetir IgG anti-Toxoplasma em pacientes imunocompetentes previamente positivos, assim como
não é recomendado seguimento sorológico destes indivíduos.

A prevalência de infecção por Toxoplasma varia entre países e também entre comunidades dentro de um mesmo país, dependendo de fatores ambientais e socioeconômicos.

Em algumas áreas do Brasil a soroprevalência de infecção por T. gondi atinge 80%. Uma vez que a infecção por Toxoplasma seja confirmada, os títulos tendem a permanecer positivos e conferir proteção contra reinfecção por toda a vida.

Informação complementar: Vide Nota Técnica que apresenta fluxograma de diretriz Nacional, para a condução clínica do diagnóstico e tratamento da Toxoplasmose Gestacional e Congênita. Fonte: NOTA TÉCNICA Nº 14/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS. Disponível em https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202112/17150626-nota-tecnica-n-14-2020-cosmu-cgcivi-dapes-saps-ms-2.pdf:

5. Não use testes sorológicos para diagnosticar ou rastrear infecção por HSV-1 e HSV-2 na população geral

Devido à alta prevalência de infecção pelo vírus herpes simplex 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2) na população geral, a detecção de anticorpos contra estes vírus costuma não ter significado clínico. Em 2012, um estudo estimou que 67% da população mundial com menos de 50 anos de idade já estivesse infectada por HSV-1.

A prevalência global estimada para o HSV-2, para a mesma faixa etária, foi de 11%. Estudos brasileiros também têm demonstrado uma elevada soroprevalência de infecção por herpes simplex em adultos.

Informação complementar: vírus herpes simples 2 (herpes genital) e vírus herpes simples 1 (herpes perioral). O agente mais comumente encontrado em úlceras genitais é o vírus do herpes simples (herpes simplex virus, HSV), em seus tipos 1 e 2. São vírus DNA que pertencem à família Herpesviridae. O segundo agente mais comum é o Treponema pallidum, causador da sífilis. Esses agentes podem também ser encontrados em associação. Fonte: https://doi.org/10.1590/S1679- 4974202100010.esp1-Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecções que causam úlcera genital. Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020663, 2021.

6. Não pesquisar Clostridium difficile em pacientes sem diarreia

Pacientes hospitalizados e em uso de antibioticoterapia, especialmente idosos, frequentemente são carreadores
assintomáticos de C. difficile. Em adultos saudáveis, colonização ocorre em 5 a 15%, enquanto, em moradores de
instituições de longa permanência, essa frequência aumenta para 57%.
Como a presença de colonização não indica tratamento, testar para C. difficile não é recomendado em pacientes
assintomáticos e o diagnóstico de infecção deve ser feito baseado na combinação de sintomas clínicos e exames
laboratoriais.

Informação complementar: A pesquisa de infecções por Clostridioides difficile deve ser realizada somente em pacientes sintomáticos e por meio de testagem em série, com GDH ou teste molecular seguido de pesquisa de toxinas. Fonte: Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol 2021 Jun 1;116(6):1124-1147. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278; e Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):358. doi:10.14309/ajg.0000000000001529.

7. Não mensurar CD4 de rotina em pacientes HIV com supressão viral prolongada (>2 anos) e contagem de células T-CD4
elevada (≥500 células/mm³), exceto se houver falha virológica ou desenvolvimento de uma infecção oportunista

Quando mensuração de carga viral está disponível de rotina, pacientes com HIV que apresentam carga viral indetectável e em uso regular de terapia antirretroviral não necessitam de mensuração regular da contagem de células CD4.

Nesse contexto, a contagem de CD4 geralmente se mantém estável e raramente sua dosagem leva à alteração da conduta clínica. Além disso, variações na contagem de CD4 menores do que 30% são comuns e sem expressão clínica.

Não acompanhar rotineiramente o CD4 de indivíduos HIV positivos é uma estratégia recomendada em pacientes que estejam com carga viral indetectável há, no mínimo, 2 anos e que possuam contagem de CD4 de, pelo menos, 300 a 500 células/mm³.

Informação complementar: A contagem de LT-CD4+ tem importância na avaliação inicial, enquanto a carga viral (CV-HIV) é considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia da terapia antirretroviral (TARV) e detectar precocemente problemas de adesão. Para pacientes estáveis, em TARV, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz nenhum benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das
Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Disponível em http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-ediretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos. 

8. Não dosar carga viral de HCV para monitorar pacientes que tenham alcançado resposta virológica sustentada póstratamento, exceto se houver risco de reinfecção ou desenvolvimento de disfunção hepática inexplicada

Pacientes com HCV que apresentam carga viral HCV-RNA indetectável no soro ou no plasma com 12 ou 24 semanas após o término do tratamento são consideradas com tendo alcançado resposta virológica sustentada.

Desses, mais de 99% permaneceram livres da infecção após 5 anos de acompanhamento. Por esse motivo e com o desenvolvimento de novas terapias com alta potência independente da carga viral inicial, não há necessidade de acompanhar a carga viral de HCV, uma vez que a resposta virológica sustentada tenha sido atingida.

A dosagem anual de HCV-RNA só é recomendada se houver risco contínuo de exposição a HCV, como em usuários de drogas intravenosas.

Informação complementar: Os testes moleculares quantitativos também são conhecidos como testes de carga viral (CV) e são capazes de quantificar o número de cópias de genomas virais circulantes em um paciente. As metodologias quantitativas disponíveis hoje são similares às metodologias qualitativas no que se refere à sensibilidade e especificidade do teste. A solicitação inicial de carga viral para monitoramento deve ser feita 24 semanas após o término do tratamento. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-ediretrizes-terapeuticas-para-hepatite-c-e-coinfeccoes.

9. Não usar testes sorológicos como única base para o diagnóstico de leishmaniose em áreas endêmicas

Apesar de largamente usada, em conjunto com imagens de tomografia computadorizada, na investigação de aspergilose invasiva em pacientes neutropênicos, a dosagem de galactomanana sérica tem sua sensibilidade muito reduzida em populações de pacientes não neutropênicos.

Essas populações incluem receptores de transplantes de órgãos sólidos, pacientes com doença o enxerto vs. hospedeiro e pacientes em uso de corticoides.

Nesses casos, na suspeita de aspergilose invasiva, recomenda-se a dosagem de galactomanana em amostras de lavado broncoalveolar.

Informação complementar: A galactomanana é um polissacarídeo que faz parte da camada externa da parede celular de Aspergillus, sendo liberada durante seu crescimento. A técnica baseia-se num ELISA sanduíche e utiliza anticorpos monoclonais. A detecção da galactomanana em amostras biológicas serve tanto para o monitoramento de pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de aspergilose invasiva quanto para a avaliação da terapia realizada em pacientes já diagnosticados. Os índices de sobrevivência são maiores em pacientes cujos níveis de antígenos diminuem durante a terapia. Fonte: Diagnóstico laboratorial de aspergilose invasiva: avaliação de métodos moleculares e detecção de antígenos. RBAC. 2016;48(2):96-109 disponível em http://www.rbac.org.br/artigos/diagnostico-laboratorial-de-aspergilose-invasiva-avaliacao-demetodos-moleculares-e-deteccao-de-antigenos-48-n-2/

Assessoria Médica Lab Rede
Edição 03. Março /2022

Referência
Socidedade Brasileira de Infectologia; Choosing Wisely Brasil. Recomendações da Choosing Wisely Brasil da Sociedade Brasileira de
Infectologia. Dispnível em https://infectologia.org.br/recomendacoes-da-choosing-wisely-brasil-da-sociedade-brasileira-deinfectologia/. Última consulta em 02/03/2022.

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A gripe é uma doença respiratória contagiosa que pode causar manifestações leves a graves e, às vezes, levar à morte.

Os sintomas da gripe podem incluir febre ou sensação de febre e calafrios, tosse, dor de garganta, coriza, dores musculares ou no corpo, dores de cabeça e fadiga, que se assemelham ao resfriado comum.

O período de incubação da gripe é de 2 dias em média, mas pode variar de 1 a 4 dias. A transmissão de aerossol pode ocorrer 1 dia antes do início dos sintomas; portanto, por meio de pessoas assintomáticas ou com doença subclínica. O pico da excreção viral ocorre entre 24 e 72 horas do início da doença e declina até níveis não detectáveis por volta do quinto dia após o início dos sintomas.

As crianças, comparadas aos adultos, excretam vírus mais precocemente, com maior carga viral e por períodos mais longos, podendo durar de sete a 10 dias ou mais. Imunocomprometidos podem excretar vírus por semanas ou até meses.

Grupos de Risco: Podem apresentar maior morbidade e mortalidade as crianças muito pequenas, adultos idosos, mulheres grávidas e puérperas dentro de 2 semanas do parto, portadores de distúrbios neurológicos, doenças pulmonares, cardíacas e metabólicas crônicas e aqueles que são imunocomprometidos.

Existem quatro tipos de vírus Influenza: A, B, C e D. Ao lado, imagem microscópica do vírus Influenza / CDC.

Os vírus da influenza A, em particular, têm uma notável capacidade de sofrer mudanças periódicas nas características antigênicas de suas glicoproteínas de envelope, a hemaglutinina e a neuraminidase. Os subtipos são classificados de acordo com esses antígenos de superfície.

Entre os vírus influenza A que infectam humanos, três subtipos principais de
hemaglutininas (H1, H2 e H3) e dois subtipos de neuraminidases (N1 e N2) foram descritos.

H1N1 e H3N2 são os principais subtipos do vírus da gripe que infectam pessoas, podendo causar uma pandemia.

No Brasil, a vigilância do vírus Influenza, causador da gripe comum, é realizada por três centros de pesquisa: o Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), no Rio de Janeiro, o Instituto Adolfo Lutz, de São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas, no Pará.

Em dezembro de 2021, foi identificada uma maior circulação, da linhagem “Darwin” do vírus Influenza A (H3N2). A linhagem Darwin não está incluída na composição das atuais vacinas em uso no hemisfério Sul. Seguindo a recomendação da OMS, de 2020, os produtores de vacina incluíram as linhagens de Influenza A/Victoria/2570/2019 (H1N1), A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2) e B/Washington/02/2019 (B/linhagem Victoria).

Diagnóstico clínico versus laboratorial – A infecção por um vírus respiratório não exclui a possibilidade de infecção por outro, porque os pacientes podem estar infectados com mais de um vírus ao mesmo tempo.

O diagnóstico de influenza pode ser feito clinicamente, como durante surtos já determinados como sendo causados por influenza.

Em outras ocasiões, é importante estabelecer o diagnóstico rapidamente por meio de testes laboratoriais, como no paciente hospitalizado com início agudo de síndrome respiratória.

A detecção do vírus da influenza pode reduzir testes laboratoriais desnecessários para outras etiologias e uso inadequado de antibióticos, melhorar a eficácia da prevenção de infecções e medidas de controle e aumentar o uso apropriado de medicamentos antivirais

Indicações para o diagnóstico clínico e laboratorial

 Pacientes com início agudo de sintomas respiratórios com ou sem febre, especialmente para pacientes
imunocomprometidos e de alto risco.

 Pacientes que requerem hospitalização com doença respiratória aguda, incluindo pneumonia, com ou sem febre.

 Todos os pacientes com piora aguda de doença cardiopulmonar crônica (por exemplo, DPOC, asma, doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca), cuja causa subjacente possa ser influenza.

 Pacientes hospitalizados que desenvolvem início agudo de sintomas respiratórios, com ou sem febre, ou dificuldade respiratória, sem um diagnóstico alternativo claro.

 Em crianças para o diagnóstico diferencial com o vírus respiratório sincicial.

Quando realizar o teste para influenza: O teste de influenza deve ocorrer o mais rápido possível após o início da doença, usando amostras respiratórias coletadas dentro de 3 a 4 dias do início dos sintomas, podendo ser acima desta data para testes moleculares.

Tipos de testes laboratoriais: A influenza pode ser detectada por testes de reação em cadeia da polimerase (PCR), coloração direta com anticorpo fluorescente, testes de diagnóstico rápido de influenza, cultura e sorologia (que deve ser usada apenas para investigações epidemiológicas retrospectivas, não para diagnóstico primário). A PCR é preferida por causa de sua sensibilidade e especificidade aumentadas. Se o vírus da influenza for a principal preocupação, a detecção molecular rápida é recomendada. Se outros vírus respiratórios forem preocupantes, painéis de PCR (multiplex) estão disponíveis, com testes para vários vírus respiratórios, incluindo influenza.

TESTES DISPONÍVEIS PARA A PESQUISA DE INFLUENZA: A seguir, um resumo dos principais testes em uso na rotina da maioria dos centros que oferecem o diagnóstico.

 Testes de detecção de antígeno para influenza A (incluindo H1N1 e H3N2) e B

 Testes moleculares para detecção de influenza A (incluindo H1N1 e H3N2) e B

 Outros testes

Influenza e Covid-19

Os sinais e sintomas da gripe não complicada e clinicamente leve se sobrepõem aos da Covid-19 leve, sendo a perda do olfato e do paladar mais comuns com Covid-19 do que com gripe. A febre nem sempre está presente em pacientes com qualquer uma das doenças, principalmente em imunossuprimidos ou idosos.

Devido à sobreposição de sinais e sintomas, quando o SARS-CoV-2 e os vírus influenza estão circulando, o teste diagnóstico para ambos os vírus é necessário para distinguir entre o SARS-CoV-2 e o vírus influenza e para identificar a coinfecção em pessoas com doença respiratória aguda. A coinfecção com influenza e SARS-CoV-2 foi descrita em relatos de casos.

Abordagem clínica: Segundo orientações do CDC dos Estados Unidos, as recomendações em tempos de circulação de Sars-Cov-2 e influenza incluem:

1. Siga as medidas de prevenção e controle de infecção recomendadas.

2. Teste SARS-CoV-2: Teste para SARS-CoV-2 por detecção de ácido nucleico; OU, se não disponível, por ensaio de detecção de antígeno SARS-CoV-2.

3. Teste e tratamento de influenza
a) Teste para influenza se os resultados mudarem o manejo clínico ou para decisões de controle de infecção:
 Teste de detecção rápida de ácido nucleico de influenza;

 Se o ensaio rápido de detecção do ácido nucleico da influenza não estiver disponível no local, solicitar o ensaio rápido do antígeno da influenza e prescrever tratamento antiviral se positivo OU

b) Prescrever tratamento antiviral empírico o mais rápido possível, sem teste de influenza com base em um diagnóstico clínico de influenza para pacientes com doença progressiva de qualquer duração e para crianças e adultos com alto risco de complicações da influenza.

Para pessoas saudáveis de não alto risco com doenças semelhantes à influenza (febre e tosse ou dor de garganta):

 Com doença ≤ 2 dias, o tratamento antiviral empírico pode ser prescrito com base no julgamento clínico.

 Com duração da doença > 2 dias, é improvável que o tratamento antiviral da influenza forneça benefícios clínicos
significativos.

Siga as recomendações de isolamento e quarentena para SARS-CoV-2.

Edição 01. Janeiro/2022. Assessoria Médica – Lab Rede

Referências: 1 Ravina, Manjeet, Mohan, H. et al. A changing trend in diagnostic methods of Influenza A (H3N2) virus in human: a review. 3 Biotech 11, 87 (2021). https://doi.org/10.1007/s13205-021-
02642-w; 2. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/overview-testing-methods.htm; 3. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/algorithm-results-circulating.htm; 4.
https://arupconsult.com/content/influenza-virus; 5. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/influenza/; 6. https://www.idsociety.org/practice-guideline/influenza/; 7.
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22445f-Diretriz-_Atualiz_Trat_e_Prev_Infecc_Virus_Influenza_2020.pdf

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O HTLV é um dos temas do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) no Brasil. O documento orienta as ações dos profissionais de saúde na
triagem, diagnóstico, tratamento e ações de prevenção às populações-chave e/ou pessoas com IST e parcerias
sexuais.

Das pessoas infectadas pelo HTLV, aproximadamente 90% permanecerão assintomáticas ao longo de suas vidas.
Essas pessoas transmitem silenciosamente através da relação sexual desprotegida. Outras formas são o
compartilhamento de seringas e a transmissão vertical da mãe para a criança, principalmente durante a
amamentação. Contudo, não há uma política nacional de triagem para HTLV-1/2 no pré-natal.

Manifestações clínicas

O HTLV está associado a doenças e dermatológicas, neurológicas e oftalmológicas, assim como à leucemia/linfoma.
Os retrovírus integram-se ao ácido nucleico na célula infectada e estabelecem persistência viral, levando à
manutenção do vírus e aos diferentes desfechos clínicos:

 Mielopatia associada ao HTLV (HAM), Paraparesia Tropical Espástica (TSP): Manifesta-se, predominantemente, na quarta e na quinta décadas de vida, sendo incomum antes dos 20 ou após os 70 anos de idade. É caracterizado por fraqueza progressiva e permanente dos membros inferiores, espasticidade, hiperreflexia, distúrbios sensoriais e incontinência urinária. Em pacientes com HAM, ao contrário daqueles com esclerose múltipla, os sinais e sintomas não aumentam e diminuem, os nervos cranianos não estão envolvidos e a função cognitiva não é afetada. Anticorpos para HTLV-I são caracteristicamente encontrados no líquido cefalorraquidiano.

 Leucemia / linfoma de células T adultas (LLTA): A forma aguda da LLTA é caracterizada pela infiltração de linfonodos, vísceras e pele com células malignas. Linfócitos circulantes anormais são geralmente vistos.
Hipercalcemia, valores anormais da função hepática e lesões ósseas líticas são comuns. A doença é mais comum
em pessoas de 40 a 60 anos, sugerindo um período de latência desde a infecção.

 Alterações dermatológicas – A dermatite infecciosa se caracteriza por lesões eritemato-descamativas, que
atingem principalmente o couro cabeludo, regiões retro-auriculares, pescoço, face, axilas e virilhas. Geralmente,
ela está associada à infecção por bactérias Gram-positivas, como Streptococcus beta-hemoliticus e Staphylococcus
aureus. As alterações dermatológicas na LLTA são bastante e dependem do estágio da doença; nodulações são
mais frequentes nas formas graves, especialmente na forma aguda, linfomatosa, ou cutânea primária tumoral.

 Uveíte: No indivíduo com HTLV-1, a doença se manifesta por distúrbios visuais, incluindo ‘moscas volantes’ e
visão embaçada ou nebulosa; e é bilateral em quase metade das pessoas afetadas. Os sinais oculares incluem: irite;
opacidades vítreas; vasculite da retina; e hemorragias e exsudatos da retina.

 Coinfecções – São mais comuns no indivíduo com HTLV do que na população geral, como: HIV, vírus da Hepatite C e Mycobacterium tuberculosis. O curso evolutivo é variável, podendo sofrer aumento ou redução da carga viral.

 Outras doenças ligadas à infecção pelo HTLV-1 incluem bronquiectasia, bronquite e bronquiolite, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, fibromialgia e colite ulcerosa. Existem poucas evidências de que as infecções por HTLV1 causem outras formas de câncer.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial da infecção é feito em dois passos, mediante testes de triagem, seguidos de testes
confirmatórios, em nova amostra de sangue, quando o resultado do teste de triagem for positivo.
A seguir, um fluxograma de testagem.

Edição 12. Dezembro/2021.
Assessoria Médica – Lab Rede

Referências
1. BR. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília – DF, 2020. Disponível em http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-atencao-integralpessoas-com-infeccoes. Última consulta em 01/12/2021.

2. Rosadas C, Brites C, Arakaki-Sánchez D, Casseb J, Ishak R. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV). Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020605, 2021. doi: 10.1590/S1679-497420200006000015.esp1

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Atualmente, a colonoscopia é o método padrão para o diagnóstico inicial, avaliação da extensão da doença e da resposta ao tratamento. Contudo a calprotectina em níveis elevados tem se mostrado um biomarcador útil e não invasivo, que auxilia na diferenciação com a síndrome do intestino irritável, uma vez que os sintomas de diarreia e dor abdominal crônica e recorrente são comuns

Figura 1 – Adaptado de khtaire, S., Shajib, M.S., Reinisch, W. et al. Fecal calprotectin: its scope and utility in the management of inflammatory bowl disease. J Gastroenterol 51, 434–446 (2016). https://doi.org/10.1007/s00535-016-1182-4

O que é a calprotectina?

É uma proteína ligadora de cálcio e zinco, que corresponde a 60% das proteínas solúveis no citoplasma,
principalmente nos granulócitos, mas também em monócitos e células epiteliais. Nas pessoas com DII, o número aumentado de neutrófilos no intestino leva a um consequente aumento dos níveis de calprotectina.

Esta proteína é absorvida pelas fezes e adquire estabilidade ligando-se ao cálcio, antes de ser eliminada.
A sua concentração nas fezes é proporcional à intensidade da inflamação.

Evidências sobre o valor da dosagem de calprotectina fecal no diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais: Há vários registros na literatura que demonstram o valor da calprotectina para o diagnóstico e monitoramento de DII, comparativamente ao padrão ouro que é a colonoscopia. A sensibilidade é cerca de 85% (IC 95%: 82–87%) e especificidade de 75% (IC95%: 71–79%) (Rokkas, 2018), porém os diferentes cortes (50 μg/g, 100 μg/g ou acima) determinam diferenças nestes parâmetros.

Penna et al, 2020 realizou um estudo prospectivo comparativo da avaliação endoscópica e determinação conjunta da PCR e Calprotectina no grupo de pacientes com doença de Crohn e avaliou a acurácia destes marcadores na inflamação. O ponto de corte de 155 μg/g apresentou alta sensibilidade (96%) e especificidade de 78% no diagnóstico da atividade inflamatória à endoscopia. Em relação à PCR, o valor de 6,7 mg/L proporcionou sensibilidade de 75% e especificidade de 67%. A especificidade foi mais elevada (82%) quando mensurados em conjunto, comparando-se ao seu uso individual.

Outras publicações, como a revisão sistemática de Holtman et al 2016, envolvendo 19 estudos e 2806 crianças, apesar das limitações, define uma elevada sensibilidade e moderada especificidade na utilização de biomarcadores, comparando com a colonoscopia: sensibilidade: 0,99 (IC95% 0,92-1,00); especificidade: 0,65 (IC95% 0,54-0,74).

Valor da Calprotectina Fecal como preditor de recidiva da DII: Uma revisão sistemática realizada por Heida et al, 2017 mostra um percentual elevado de remissão (67 a 94%) nos indivíduos portadores de DII que se mantiveram com valores normais de calprotectina. Por outro lado, mesmo os assintomáticos que apresentavam valores elevados tiveram maior probabilidade de recidiva, em torno de 53 a 83%.

Além do já citado anteriormente, há registros comparativos da colonoscopia com ou sem histológico e a dosagem da calprotectina fecal obtendo-se elevados coeficientes de correlação na colite ulcerativa (r=0,83) e doença de Crohn (r=0,75); Boon et al, 2015.

Fatores pré-analíticos, amostra e variabilidade interindividual: A determinação da calprotectina apresenta alta variabilidade interindividual em diferentes períodos do dia e entre dias. O motivo é o aumento da concentração com aumento do intervalo entre as evacuações. Portanto, recomenda-se padronizar a análise de amostras da primeira evacuação do dia. A elevada afinidade pelo cálcio e resistência à degradação proteica determina estabilidade de 4 a 7 dias a temperatura ambiente.

Limitações: Outras causas de elevação da calprotectina são a doença celíaca, uso de anti-inflamatórios não esteroides ou aspirina, câncer colorretal.

Conclusões

 A avaliação da atividade inflamatória é determinante para o tratamento adequado das síndromes inflamatórias intestinais e a calprotectina é um bom marcador.

 Vantagem da calprotectina é ser não invasivo, porém a sensibilidade (possibilidade de detectar a DII quando ela está presente, resultar positivo) é maior do que a especificidade (a capacidade do teste afastar a DII quando ela está ausente, resultar negativo).

 Resultados alterados e elevados na triagem para calprotectina fecal em indivíduos com baixa probabilidade pré-teste para DII pode resultar em economia de custos com procedimentos desnecessários.

 Pacientes assintomáticos com valores alterados possuem maior chance de recidiva.

 Uma limitação são os valores de corte heterogêneos, mas podem ser validados na clínica e há estudos no nosso meio.

Diretrizes de utilização sugeridas para o exame calprotectina fecal

1- Indivíduos com diarreia crônica, redicivante, associada ou não a sintomas de dor abdominal, náuseas e vômitos, com o objetivo de diferenciar entre síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais (DII) crônicas;

2- Portadores de doenças inflamatórias intestinais em remissão.

Assessoria Médica – Lab Rede

Referências

1. Heida A, Park KT, van Rheenen PF. Clinical Utility of Fecal Calprotectin Monitoring in Asymptomatic Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Practical Guide. Inflamm Bowel Dis. 2017 Jun;23(6):894-902. doi: 10.1097/MIB.0000000000001082. PMID: 28511198; PMCID: PMC5434712.

2. Ikhtaire, S., Shajib, M.S., Reinisch, W. et al. Fecal calprotectin: its scope and utility in the management of inflammatory bowel disease. J Gastroenterol 51, 434–446 (2016). https://doi.org/10.1007/s00535-016-1182-4

3. Pathirana WGW, Chubb SP, Gillett MJ, Vasikaran SD. Faecal Calprotectin. Clin Biochem Rev. 2018;39(3):77-90.

4. Penna, Francisco & Rosa, Rodrigo & Cunha, Pedro & Souza, Stella & Ferrari, Maria. (2020). Faecal calprotectin is the biomarker that best distinguishes remission from different degrees of endoscopic activity in Crohn’s disease. BMC Gastroenterology. 20. 10.1186/s12876-020-1183-x

5. Penna, Francisco & Rosa, Rodrigo & Cunha, Pedro & Souza, Stella & Ferrari, Maria. (2020). Combined evaluation of fecal calprotectin and C-reactive protein as a therapeutic target in the management of patients with Crohn’s disease. GastroenterologIA y Hepatologia. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.04.015

6. Rokkas T, Portincasa P, Koutroubakis IE. Fecal calprotectin in assessing inflammatory bowel disease endoscopic activity: a diagnostic accuracy meta-analysis. J Gastrointestin Liver Dis. 2018 Sep;27(3):299-306. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.273.pti. PMID: 30240474.

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As disfunções tireoidianas incluem o hipo ou hipertireoidismo primário (distúrbio da tireoide) ou central (distúrbio
hipotalâmico/hipofisário). Na doença primária, os níveis de TSH alteram, antes mesmo que o T4 livre modifique. Isto porque, em condições fisiológicas, existe uma relação logarítmica-linear entre TSH e T4 livre, de modo que pequenas flutuações no T4 provocam alterações proporcionalmente maiores do TSH. Por essas razões, em pacientes ambulatoriais, o melhor teste para avaliar a função tireoidiana é o TSH.

TSH normal: nenhum teste adicional é necessário

TSH alto: dosar T4 livre para diferenciar entre hipotireoidismo primário subclínico (T4 livre normal) ou clínico (T4 livre baixo)

TSH baixo: dosar T4 livre para diferenciar entre hipertireoidismo primário subclínico (T4 livre normal) ou clínico (T4 livre aumentado). No caso do T4 livre normal, dosar também o T3 total ou livre para detectar T3-toxicose (T3 alto).

Essa estratégia, porém, não permite excluir completamente o hiper e hipotireoidismo central, condições mais raras, nas quais os TSH pode ser normal e T4 livre aumentado ou diminuído, respectivamente. Por isso, alguns especialistas recomendam a dosagem conjunta de TSH e T4 livre na avaliação inicial, quando suspeita de disfunção tireoidiana. Em pacientes internados em estado grave, mesmo sem apresentar doença tireoidiana, apresentam alterações transitórias, com redução da conversão de T4 em T3, incluindo T3 total baixo, T3 reverso alto, T4 livre normal, baixo ou alto e TSH normal ou baixo, podendo se elevar na fase de recuperação. O T4 total, por sua vez, permanece normal, sendo útil para confirmar a ausência de disfunção tireoidiana orgânica.

Diversos fatores podem interferir nos testes de função tireoidiana, gerando resultados falsamente alterados. Laboratório e clínico, atuando conjuntamente, devem estar atentos a tais intercorrências.

Alterações das proteínas ligadoras dos hormônios tireoidianos

Aumentos da TBG podem ser causados por maior exposição a estrógeno (gravidez, uso de anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal pós-menopausa); drogas (5-fluouracil, heroína, metadona, clofibrato, tamoxifeno, raloxifeno, mitotano); doenças (hepatite viral, hepatite crônica ativa, tumor produtor de estrógeno, HIV, porfiria intermitente); excesso de congênito de TBG.

Diminuições da TBG pode ser decorrente de maior exposição a andrógenos ou anabolizantes; drogas (glicocorticoides, ácido nicotínico); doenças (Síndrome de Cushing, síndrome da doença não tireoidiana, cirrose hepática, síndrome nefrótica); deficiência congênita de TBG.

Níveis altos ou baixos de TBG podem aumentar ou diminuir, respectivamente, os níveis de T4 e T3 totais. Em geral, o T4 e T3 livres permanecem normais nessas condições, porém, podem se alterar mediante flutuações extremas de TBG.

Doenças genéticas raras associadas a mutações da albumina (hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar) ou da transtirretina alteram a afinidade dessas proteínas pelos hormônios tireoidianos. Na hipertiroxinemia, T4 total está aumentado enquanto T4 livre está normal (diálise de equilíbrio) ou mesmo elevado (alguns ensaios). A eletroforese de proteínas pode revelar migração anormal da albumina ou transtirretina, porém o diagnóstico deve ser confirmado pelo sequenciamento genético dessas proteínas.

Autoanticorpos anti-T4 e anti-T3

Acometem 1,8% da população, sendo mais prevalentes em paciente com doença tireoidiana autoimune. No tipo de
interferência mais comum, os anticorpos interagem com o traçador do ensaio e geram resultados falsamente aumentados de T4 e T3 total ou livre.

Outra forma de interferência é a ligação ao próprio hormônio, reduzindo o hormônio disponível para mensuração e levando a resultados falsamente baixos de T4 e T3 (total ou livre).

Para minimizar os efeitos dos autoanticorpos, as amostras podem ser incubadas com partículas de Sepharose revestidas com proteína G ou A, que adsorvem IgG. Uma alternativa é dosar o analito em outro ensaio ou método.

Macro-TSH

Corresponde a um complexo de alto peso molecular, constituído por uma molécula de TSH ligada a uma IgG anti-TSH. De maneira análoga à macroprolactina, esse complexo tem clareamento plasmático lento e baixa atividade biológica, porém, imunorreatividade preservada, levando a valores falsamente elevados de TSH.

O macro-TSH acomete 0,6 a 1,6% da população, porém, não afeta ensaios de diferentes plataformas de maneira uniforme. Assim, diante de uma amostra suspeita com TSH aumentado com T4 e T3 normais, pode-se optar pela dosagem do TSH em outro ensaio, ou efetuar o teste de precipitação com polietilenoglicol (PEG). A confirmação é feita pela cromatografia em gel de filtração.

Anticorpos heterofílicos e antianimais

Ambos os tipos de anticorpos interferem em 0,05 a 6,0% das dosagens, principalmente em ensaios imunométricos que utilizam pares de anticorpos da mesma espécie animal. Podem gerar resultados falsamente baixos ou falsamente elevados.

Para mitigar os efeitos dos anticorpos interferentes, as amostras suspeitas podem ser incubadas em soro nativo obtido de animais não imunes, da mesma espécie que gerou os anticorpos do ensaio. Alternativa mais custosa é incubar as amostras em tubos bloqueadores de anticorpos heterofílicos/antianimais.

Biotina

Vitamina hidrossolúvel do complexo B, empregada em imunoensaios comerciais, como parte integrante do sistema biotina do sistema biotina-estreptavidina. Sua principal função é fixar, na fase sólida, imunocomplexos formados pela reação antígenoanticorpo, facilitando a separação entre reagentes livres e ligados no processo de lavagem da reação.

O uso exógeno de biotina pode interferir nos imunoensaios que utilizam o sistema biotina-estreptavidina, por inibir a fixação do imunocomplexos à fase sólida. Estes complexos livres são eventualmente eliminados no processo de lavagem da reação, com perda do traçador e diminuição do sinal da reação. Em imunoensaios competitivos (T4 e T3, total e livre) nos quais a intensidade da reação é inversamente proporcional à concentração do analito, o menor sinal gerado resulta em valores falsamente elevados.

Em imunoensaios imunométricos (TSH) nos quais o sinal é diretamente proporcional à concentração do analito, o menor sinal gerado leva a valores falsamente baixos. Alterações semelhantes ocorrem em pacientes com anticorpos antiestreptividina (raro). Para mitigar a interferência da biotina, pode-se questionar uso dessa vitamina e recomendar sua suspensão por 2 a 3 dias antes da coleta de exames suscetíveis.

Em amostras suspeitas, pode-se repetir a dosagem em ensaio que não utiliza o sistema biotina-estreptavidina ou neutralizar o efeito da biotina com incubação das amostras com partículas revestidas de estreptavidina.

Outros interferentes

Anticorpos antirrutênio (Ru) podem interferir em ensaios que utilizam Ru como traçador (exemplo eletroquimioluminescente), em geral, gerando valores falsamente elevados de T4 e T3; e baixos de TSH. Entretanto, em raros casos, alterações inversas foram relatadas. Algumas variantes de TSH, decorrentes de mutações da subunidade beta e também a presença de paraproteínas podem induzir valores baixos ou excepcionalmente altos de TSH associados a níveis normais de T4 e T3 livres.

Medicamentos

Medicamentos Amiodarona: inibe a conversão de T4 a T3, pode levar a T3 total e livre normal baixo, T4 total e livre alto e TSH normal ou pouco aumentado. Em alguns pacientes pode causar disfunção tireoidiana verdadeira, incluindo tireotoxicose ou tireoidite destrutiva, evoluindo para hipotireoidismo. Outras drogas que diminuem a conversão de T4 para T3 são propiltiuracil, propranolol, glicocorticoides e contrastes radiológicos.
Heparina / enoxaparina: ativam a lipase lipoproteica, liberando ácidos graxos livres que deslocam T4 e T3 das proteínas ligadoras, podendo ocasionar valores aumentados de T4 e T3 livres.

Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina e antiinflamatórios não hormonais: inibem a ligação do T4 e T3 às suas proteínas ligadoras, ocasionando alterações transitórias como T4 e T3 livres altos e TSH baixo. Furosemida e salicilatos em altas doses podem produzir efeito semelhante.

Glicocorticóides, dopamina, agonistas dopaminérgicos, análogos de somatostatina, opióides: inibem a secreção do TSH, mas não causam alteração significativa em T4 e T3.

Edição 10. Outubro/2021.
Assessoria Médica – Lab Rede

Referências

1. Batista MC. Avaliação laboratorial da tireoide: atualização. In: Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial: Boas Práticas em Laboratório Clínico. Editora Manole LTDA, Barueri – SP, 2020.

2. Favresse et al. Interference in Thyroid Function Tests. Endocrine Reviews. 2018,39(5)830-850

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